내년부터 비응급환자가 대형 종합병원 응급실을 이용할 경우 실손보험에서 진료비를 지급받지 못한다. 의사가 치료나 입원이 필요없다고 했는데도 자의적으로 치료받거나 입원한 경우도 실손보험 보장에서 제외된다. 금융감독원은 8일 이런 내용의 실손보험 표준약관 개정안을 내놨다. 이 약관은 내년 1월1일부터 시행된다. 이를 포함해 내년부터 달라지는 실손보험 관련 사안을 문답으로 살펴본다.

- 비응급환자가 응급진료비 보장을 받을 수 없는 병원은.

“의료법에 규정된 43개 상급종합병원이다.”

- 응급인지 아닌지 판단하는 기준은.

“의사가 판단해 비응급환자에게 응급의료관리료(6만원)를 부과한다. 진료비 청구내역에 이 관리료가 있다면 비응급으로 분류된 것이다.”

- 약관이 바뀌면 환자가 부담해야 하는 응급의료비 범위는.

“현행 실손보험은 응급실 진료비와 응급의료관리료를 모두 보장한다. 그러나 향후 응급의료관리료는 보장되지 않는다. 진료비까지 제외할지는 미정이다.”

- 실손보험에서 보장이 제외되는 자의적 치료나 입원은 무엇을 말하나.

“의사가 치료나 검사가 필요없다고 했는데도 받거나 통원치료가 가능하다고 했는데도 입원치료를 받았을 때를 말한다. 과잉진료를 막기 위한 방안이다.”

- 입원의료비 보장 제외기간이 없어지면 어떻게 달라지나.

“현재는 처음 입원한 날로부터 1년이 지나면 90일 동안 보장이 되지 않았다. 이 때문에 수술을 받고 1년 후 추가 조치를 해야 하거나 병이 1년 후 재발해 치료를 받아야 하는데 제외기간에 걸리면 보장을 못 받는 문제가 생겼다. 앞으로는 입원한 기간에 관계없이 보장한도(5000만원) 내에서 입원진료비를 보장받을 수 있다.”

- 보장 제외기간을 없앤 이유는.

“실손보험은 실제 자신이 낸 치료비만큼 보장하는 것이어서 장기입원을 해도 ‘나이롱 환자’가 얻을 이득이 별로 없다. 실손보험이 아닌, 하루당 정액으로 입원치료비를 보장하는 보험은 보장 제외기간(90~180일)이 그대로 적용된다.”

- 산재보험으로 보장되지 않는 치료비 보장범위를 40%에서 80~90%까지 올린 이유는.

“산재와 직접 관련이 없는 부분까지 치료받아 본인 부담 치료비가 많은 경우, 산재가 아닌 건강보험으로 처리하면 보험금을 더 많이 받게 된다. 형평성을 위해 보장범위를 동일한 수준으로 맞춘 것이다.”

- 실손보험 보장이 되는 정신질환은.

“뇌손상, 뇌기능 장애에 의한 인격·행동장애, 정신분열병, 망상장애, 소아·청소년의 행동·정서장애 등 치료 목적의 질환들이다.”

- 퇴원 시 처방받은 약제비가 입원의료비로 분류되면 무엇이 달라지나.

“입원의료비인지, 통원의료비인지 불명확하던 것을 이번에 입원의료비로 명확히 했다. 통원의료비면 1회당 30만원까지 보장되지만 입원의료비가 되면 5000만원 한도 내에서 일시에 보장받을 수 있다.”

- 해외 장기 체류자는 실손보험료 납입을 중지할 수 있게 되는데 장기 체류의 기준은 어떻게 되나.

“3개월 이상이다. 내년부터는 3개월 이상 해외 체류사실이 확인되면 보험료를 내지 않을 수 있고 체류기간 낸 보험료도 나중에 돌려받을 수 있다.”