코로나19 등을 이유로 지난 2년간 중단했던 ‘건강보험 기획조사’가 올해 하반기 재개된다. 첫 조사 대상은 실제 진료를 하지 않았는데도 진료한 것처럼 꾸며 국민건강보험 재정에 누수를 일으키는 이른바 ‘가짜 진료·가짜 환자’ 등이다.

보건복지부는 4일 건강보험 ‘거짓청구’를 집중적으로 적발하기 위한 기획조사를 이르면 8월부터 본격 실시할 계획이라고 밝혔다. 기획조사는 건강보험 제도 운용상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사다. 2024년과 2025년은 코로나19 등으로 기획조사가 중단됐다.

거짓청구는 실제로 하지 않은 진료 행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위를 말한다. 주요 적발 사례는 입원일수 또는 내원일수 부풀리기, 비급여대상 진료 후 진료비 이중청구, 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료·치료재료비용 및 약제비 청구, 의료행위 건수 부풀리기, 무자격자 진료나 조제 등으로 발생한 비용 청구 등이다. 복지부에 따르면 이러한 거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원으로 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지한다.

기획조사를 통해 적발된 기관에는 엄정한 제재가 가해진다. 확인된 거짓청구 금액은 부당이득금으로 전액 환수하고, 최대 1년간 업무정지를 부과한다. 만약 업무정지가 요양기관 이용자에게 심한 불편을 주는 등 곤란한 경우에는 총 부당금액의 최대 5배까지 과징금을 부과할 수 있다. 예컨대 부당금액이 20억원이면 과징금 최대 100억원에 환수액 20억원을 더해 총 120억원을 징수하는 구조다.

관련 법령에 따른 고발 조치도 이뤄진다. 특히 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 위반 사실이 국민에게 공개된다. 또 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반 사항이 함께 적발되면 해당 의료인은 1년 범위에서 자격정지 처분을 받을 수 있다.

복지부는 조사 공정성과 객관성을 높이기 위해 이달 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의를 거쳐 구체적인 조사 항목과 시기를 확정하고, 사전에 예고할 방침이다. 위원회는 공공위원 3명, 의약단체 5명, 시민단체 1명, 전문가 2명 등 총 11명으로 구성된다.

조사 대상 선별에는 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템이 활용된다. 복지부는 이 시스템을 통해 거짓청구 개연성과 적발 금액이 높은 유형을 중점적으로 분석해 조사의 실효성을 높이기로 했다.

복지부는 “가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 하겠다”며 “신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착 시켜 나갈 계획”이라고 밝혔다.