지난해 25개 의료기관서 233억원 '보험 사기' 적발...브로커 조직 사기 첫 적발

지난해 보험사기 적발 금액이 200억원이 넘는 것으로 나타났다.

28일 금융감독원은 국민건강보험공단·보험협회 등과 ‘공·민영보험 공동조사 협의회’를 꾸려 조사한 결과 지난해 공영보험(건강보험)과 민영보험에서 발생한 보험사기가 25개 의료기관, 총 233억 규모로 확인됐다고 밝혔다.

보험사기 적발 금액 가운데 159억원(68.1%)은 공영보험, 민영보험은 74억원(31.9%)으로 집계됐다. 공영보험 사기 금액이 민간보험의 2배가 넘는 이유는 무자격자 진료행위 등 의료 관련 법령 위반 건들이 다수를 차지하기 때문으로 풀이된다.

보험사기 유형별로는 치료병명과 치료내용 등을 조작해 보험금을 허위로 청구하는 ‘사고내용 조작’ 적발 금액이 152억원(65.1%)으로 가장 많았다. 이어 허위입원(73억원), 허위진단(7억원) 순으로 나타났다.

적발된 의료기관의 수로는 허위입원이 13개 병원으로 가장 많았다. 이중 70%에 해당하는 9곳은 한방병·의원으로 나타났다. 특히 불법 의료기관인 ‘사무장병원’에서 허위입원 및 과잉진료가 빈발하고 있다.

적발된 의료기관 25곳 중 실손 보험사기와 연관된 병원이 14곳으로 나타났다. 적발 금액은 총 158억원으로 전체 적발금액(233억) 중 68%를 차지했다.

이번 조사에서는 합법적인 법인형태인 ‘의료광고법인’으로 위장한 브로커 조직이 여러 병원과 공모한 보험사기가 처음으로 적발됐다. 브로커 조직은 안과·성형외과·산부인과·한의원 등과 홍보대행 계약으로 가장한 환자알선 계약을 맺고 불법적으로 환자를 유인·알선해 보험사기를 공모한 것으로 나타났다. 브로커들은 주로 전·현직 보험설계사들로, 직접 환자가 되거나 환자를 모집해 병원에 소개한 후 수수료를 받았다. 이들은 보험가입자에게 무료진료·수술 등 금전적 이익을 제안하고, 일부 지방거주자에게는 서울 소재 병원 내원시 숙박을 제공한 것으로 조사됐다.

금감원 관계자는 “공동조사로 방지할 수 있는 재정누수 규모가 4647억원에 이르지만 현재 공동조사범위가 제한적이고 전수조사가 곤란해 ‘사각지대’가 발생하고 있다”며 “금감원과 건강보험공단, 건강보험심사평가원의 보험사기자 정보 공유에 대한 법적 근거를 담은 보험사기방지 특별법 개정을 추진 중”이라고 말했다.

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